Источник: Vincent G. Kokich The Role of Orthodontics as an Adjunct to Periodontal Therapy
 

Ортодонтическое перемещение зубов может иметь большое значение для взрослых пациентов, которым необходима реставрация. Многие взрослые люди, которые обращаются за повседневной стоматологической помощью, имеют неправильное расположение зубов, что затрудняет возможности их чистки и формирует нарушенный прикус. Если эти люди также подвержены периодонтальным заболеваниям, то неправильное расположение зубов может выступать отягощающим фактором, способным стать причиной их преждевременной потери. Ортодонтические приспособления за последнее время стали меньшими по размерам, менее заметными и более простыми в уходе при лечении. Многие взрослые люди в настоящее время пользуются возможностью получить выровненные зубы и улучшить эстетичность улыбки. В случае, если пациенты также имеют дефекты десен или периодонтальной костной ткани, часто эти патологические изменения могут быть уменьшены при ортодонтическом лечении, если оргтодонтист владеет необходимой информацией и применяет соответствующую технологию выравнивания зубов. К тому же, важной частью плана лечения многих взрослых, у которых отсутствуют зубы, стало протезирование. При смещении смежных зубов в места, где отсутствуют зубы, ортодонтия часто полезна в плане обеспечения необходимого объема пространства для имплантата и последующего протезирования.

В данной главе показаны пути, при помощи которых вспомогательная ортодонтическая терапия способна улучшить состояние периодонтальных тканей и возможности имплантации зубов.

 

ПОЛЬЗА ОРТОДОНТИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Ортодонтическое лечение может принести определенную пользу взрослым пациентам с периодонтальной патологией. При этом должны рассматриваться следующие шесть факторов:

1.Выравнивание неправильно расположенных передних зубов верхней или нижней челюсти, позволяет взрослым пациентам получить лучший доступ для адекватной очистки всех поверхностей зубов. Это может иметь особое значение для людей, подверженных периодонтальной патологии или не обладающих хорошими навыками в поддержании гигиены рта.

2.Вертикальная репозиция зубов способна принести улучшение при определенных видах костных дефектов у пациентов с периодонтальной патологией. Часто такое исправление расположения зубов позволяет избежать необходимости резекционного хирургического вмешательства на кости.

3.Перед протезированием, ортодонтическое лечение может улучшить эстетическое восприятие уровней прохождения границ десен верхней челюсти. Выравнивание границ десен ортодонтическим способом позволяет избежать контурной обработки, которая, в некоторых случаях, может требовать удаления кости и обнажения корней зубов.

4.Четвертое преимущество ортодонтии относится к пациентам, имеющим тяжелые переломы передних зубов верхней челюсти, которые требуют хирургического удаления, обеспечивающего условия для адекватного восстановления корня. В этой ситуации, удаление корня позволяет (во время подготовки зуба под искусственную коронку) иметь достаточную устойчивость и опору на заключительных этапах восстановления зуба.

5.Ортодонтическое лечение позволяет откорректировать открытый межзубный промежуток и восстановить десневой сосочек. Если эти открытые межзубные промежутки расположены в передней области верхней челюсти, то можно провести их анестезию. У большинства пациентов коррекция в данной области может быть проведена при помощи комбинированного применения ортодонтического перемещения корня, изменения формы зуба и/или реставрации.

6.Ортодонтическое лечение способно улучшить расположение соседних зубов перед внедрением имплантата (замещением зуба). В особенности это характерно для пациентов, которые утратили зубы несколько лет назад и имеют смещенные и наклоненные прилегающие зубы.

 

ПРЕОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА КОСТИ

Степень хирургического вмешательства на кости зависит от вида дефекта (а именно: кратер, дефект межзубной перегородки, дефект с тремя стенками и/или расщепление). Опытные клиницисты осведомлены о том, какие дефекты могут быть устранены при помощи ортодонтического лечения, а какие требуют преортодонтического, периодонтального хирургического вмешательства.

 

Кратеры кости

Костный кратер представляет собой дефект между прилегающими зубами, образуется двумя стенками и не исправляется при помощи ортодонтической терапии. Некоторые поверхностные кратеры (т.е. 4-5 мм углубления) могут устранятся терапевтическим путем во время ортодонтического лечения. Однако, если все же необходима хирургическая коррекция, то данный вид патологического изменения кости может быть легко устранен при помощи изменения формы зуба и уменьшения глубины кармана (рис. 1). Это, в свою очередь, увеличивает возможности использовать пространство между соседними зубами во время ортодонтического лечения. Потребность в хирургическом вмешательстве определяется исходя из реакции пациентов на первоначальную очистку и полировку поверхности корней зубов, устойчивости зубов, локализации дефекта, а также прогнозов относительно не хирургического лечения (ношение ортодонтических приспособлений).

 

 

Рис. 1. Данный пациент имел глубокий 6 мм дефект дистальной части правого первого верхнего моляра (А). При открытии этой области (B) заметен дефект в виде кратера. Для устранения дефекта, применена хирургическая обработка с изменением архитектуры кости со стороны щеки и языка (C и D). Через 6 недель глубокий дефект был уменьшен до 3 мм. и на зубы установлены ортодонтические приспособления (E). Благодаря ликвидации кратера, пациент может ухаживать за этой областью во время и после ортодонтического лечения (F).

 

 

 

Трехстеночные внутрикостные дефекты

Трехстеночные дефекты поддаются регенеративной периодонтальной терапии с уменьшением величины кармана. Для закрытия трехстеночных дефектов с успехом применялись костные трансплантаты (аутотрансплантат с места операции или аллотрансплантат совместно с использованием рассасывающихся мембран). Если результат периодонтального лечения стабилен (рис. 2), то через 3-6 месяцев после хирургического вмешательства может быть начато ортодонтическое лечение.

 

 

Рис. 2 Данный пациент имел значительный периодонтальный карман (A) дистальной части правого первого нижнего моляра. Периапикальная радиография (B) подтвердила наличие костного дефекта. При открытии кармана (C) обнаруживается глубокий трехстеночный костный дефект. Через 6 месяцев после костной имплантации на дефект наложена лиофилизированная кость (D). Начато ортодонтическое лечение (E). Заключительная периапикальная радиография демонстрирует, что преортодонтическая имплантация кости помогла восстановить ткань и устранить дефект дистальной части моляра (F).

 

 

 

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Дефекты межзубных перегородок

Дефекты межзубных перегородок имеют одну или две стенки и часто находятся вокруг зубов с мезиальным наклоном (рис. 3) или прорезавшихся зубов (рис. 4). Обычно подобные дефекты устраняются при помощи соответствующего ортодонтического лечения. В случае наклона зуба, костный дефект нивелируется выравниванием и прорезыванием зуба. В случае прорезанного зуба, вклинивание и выравнивание эмалево-дентинной границы помогает устранить костный дефект.

Перед началом ортодонтического лечения необходимо устранить периодонтальные воспалительные процессы. Обычно это может быть достигнуто первичной хирургической обработкой и только в редких случаях требуется оперативное вмешательство.

После завершения ортодонтического лечения, зубы должны быть стабилизированы, по крайней мере, на 6 месяцев, а затем вновь изучены на предмет полученных результатов. Часто происходит уменьшение или полная ликвидация кармана и потребность в последующем периодонтальном лечении отсутствует. При подобных патологических состояниях преортодонтическая хирургическая костная коррекция иногда является излишней (если ортодонтия – часть более общего плана лечения.

У пациентов со здоровым периодонтом, ортодонтические брикеты располагаются на жевательных зубах со стороны краевых гребней и бугорков коронки. Однако, у некоторых взрослых пациентов наблюдаются отклонения краевых гребней, вызванные неровным прорезыванием зубов. В случае обнаружения отклонений краевых гребней, решение относительно методики расположения брикетов не зависит от анатомического строения зуба. В таких ситуациях важна радиографическая оценка для определения уровня кости в промежутках между зубами.

Если уровень кости ориентирован в том же направлении что и краевые гребни, то выравнивание краевых гребней выровняет и кость. Однако, если уровень кости между прилегающими зубами ровный (см. рис. 4), а краевые гребни в значительной степени ориентированы в другую сторону, то ортодонтическая коррекция отклонения краевого гребня приведет к дефекту межзубной перегородки кости. Это может вызвать образование периодонтального кармана между двумя зубами.

В случае ровной поверхности кости и наличии отклонения краевого гребня, врачу-ортодонту не следует его выравнивать ортодонтическим способом. В таких ситуациях, возможно, следует выровнять лишь коронку зуба (см. рис. 4). У некоторых пациентов, в связи с необходимостью уменьшения длины коронки, использование вышеуказанного метода может требовать эндодонтной терапии и реставрации зуба. Такой поход применим, если лечение приводит к более благоприятной форме кости между зубами.

У ряда пациентов могут существовать отклонения как между краевыми гребнями, так и между уровнями кости двух зубов. Однако эти отклонения могут быть не одинаковы по величине. У таких пациентов при ортодонтическом выравнивании кости могут все же остаться отклонения краевых гребней. В таких ситуациях коронки зубов не следует использовать в качестве направляющих точек при проведении ортодонтического лечения. Кость необходимо выравнивать ортодонтическим методом, а все оставшиеся отклонения между краевыми гребнями устраняются обработкой коронки зуба. Этот метод приводит к наилучшим результатам в отношении прикуса и улучшает состояние периодонтальных тканей.

При выравнивании зубов во время ортодонтического лечения, для того, чтобы избежать возникновения дефекта межзубной перегородки, пациент должен находиться под постоянным врачебным наблюдением. Вначале дефект межзубной перегородки имеет форму большого углубления в виде борозды, которое пациенту трудно чистить.

По мере улучшения состояния (экструзия зубов), очищать пространство между прилегающими зубами становится легче. Во время процесса выравнивания, с целью контроля возможного воспаления в межзубных промежутках, пациент должен наблюдаться у врача каждые 2-3 месяца.

 

 

 

Рис. 3. У данного пациента утрачен второй нижний левый премоляр, а первый моляр имеет мезиальный наклон (A). Периапикальная радиография (B) обнаружила значительный костный дефект межзубной перегородки с мезиальной стороны моляра. Для устранения дефекта, моляр был выдвинут, а поверхность прикуса обработана (C). Выдвижение было остановлено после сглаживания костного дефекта (D). Фотографирование полости рта (E) и периапикальная радиография (F) продемонстрировали улучшение состояния периодонта после проведенного лечения (ортодонтической коррекции дефекта межзубной перегородки).

 

 

Рис. 4. У данного пациента наблюдалось пассивное прорезывание первого правого верхнего моляра, а также дефект краевого гребня между вторым премоляром и первым моляром (A). Периапикальная радиография перед началом лечения (B) продемонстрировала, что кость пространства между прилегающими зубами была ровной. Для того, чтобы избежать образования дефекта межзубной перегородки, поверхность прикуса первого моляра была обработана (выровнена) (C и D), а аномалия прикуса откорректирована ортодонтическим способом (E и F).

 

 

 

Прогрессирующая горизонтальная абсорбция кости

После того, как запланирована ортодонтическая терапия, одним из наиболее важных факторов, которые определяют исход лечения, является расположение брекетов на зубах. У пациентов со здоровым периодонтом, расположение брекетов, обычно, определяется анатомическим строением коронок зубов. Передние брекеты располагаются относительно резцовых краев. Задние брекеты размещаются со стороны краевых гребней. Если резцовые края и краевые гребни расположены на нормальном уровне, то эмалево-дентинная граница также будет на том же уровне. Такое взаимоотношение образует ровный контур кости между зубами. Однако, если пациент имеет периодонтальные проблемы и остеопороз альвеолярного отростка вокруг определенных зубов, то использование анатомической структуры коронки зуба для определения места расположения брекетов невозможно (рис. 6).

У пациентов с прогрессирующим остеопорозом, уровень кости может отступить на несколько миллиметров от эмалево-дентинной границы.

Если это произошло, то соотношение коронка-корень становится менее благоприятным. Придерживаясь неблагоприятного соотношения коронка-корень и при этом выравнивая коронки, врач может навсегда сохранить подвижность зубов. К тому же, выравнивая коронки и пренебрегая уровнем кости, могут возникнуть значительные отклонения кости между здоровыми зубами и корнями с пораженным периодонтом. Для устранения отклонений может потребоваться хирургическое вмешательство на периодонте.

Многие из этих проблем могут быть откорректированы, если использовать уровень кости в качестве отправной точки при расположении брекетов на зубах (см. рис. 6). В таких ситуациях коронки зубов могут требовать значительной обработки (выравнивания). Если зуб живой, то выравнивание следует проводить постепенно, для того, чтобы дать возможность пульпе сформировать вторичный дентин и изолировать зуб на протяжении процесса обработки.

Цель обработки и подобранного наложения брекетов – обеспечить более подходящую архитектуру кости, а также более благоприятное соотношение коронка-корень. У некоторых из этих пациентов, выявленные первоначально периодонтальные дефекты, после проведения ортодонтической терапии могут не требовать хирургического вмешательства.

 

 

Рис. 5 До начала ортодонтического лечения этот пациент имел значительный мезиальный наклон первого и второго правых верхних моляров, что приводило к несоответствию краевых гребней (A). Этот наклон вызывает сближение корней моляров (B). Для устранения близости корней, брекеты накладывались перпендикулярно горизонтальной оси зубов (C). Этот метод накладывания брекетов облегчал выравнивание корней и устранение их близости, а также ликвидацию отклонений краевых гребней (D, E и F).

 

 

 

Рис. 6. Перед ортодонтическим лечением данный пациент имел значительное (III класс) нарушение прикуса (A). Наблюдается пассивное прорезывание (B) центральных резцов верхней челюсти относительно окклюзионной плоскости. Выполненная перед началом лечения периапикальная рентгенография продемонстрировала наличие значительной горизонтальной костной абсорбции. Для предотвращения возникновения вертикального периодонтального дефекта при внедрении центральных резцов, были установлены брекеты, обеспечивающие необходимую высоту кости (D). Были обработаны края центральных резцов (E) и проведено ортодонтическое лечение без их внедрения (F).

 

 

 

Дефекты с расщеплением

Данный вид дефектов может быть классифицирован следующим образом: начинающиеся (класс I), умеренные (класс II) и развившиеся дефекты (класс III).

Эти патологические изменения требуют особого внимания у пациентов, подвергающихся ортодонтическому лечению. Часто моляры требуют использования ортодонтических колец и других приспособлений, которые затрудняют доступ пациентов к расщеплению со стороны щеки во время гигиенического ухода, а также при инструментальном осмотре у врача.

Патологические изменения с расщеплением требуют особого внимания, т.к. они являются наиболее сложным дефектом для устранения и могут ухудшаться во время ортодонтической терапии. Такие пациенты должны посещать врача каждые 2-3 месяца. Детальное инструментальное обследование расщеплений помогает минимизировать последующие патологические изменения периодонта.

Если пациенту с дефектом ІІІ класса планируется проведение ортодонтической терапии, то возможным методом лечения расщепления является гемисекция коронки и корня зуба (рис. 7). Однако, эта процедура требует эндодонтной, периодонтальной и реставрационной терапии. Если пациенту планируется проведение ортодонтического лечения, желательно, чтобы именно ортодонтическое лечение выполнялось первым. Это в особенности верно, если корни зубов не будут раздвигаться. У таких пациентов, моляр, который будет подвержен гемисекции, остается интактным во время ортодонтического лечения (см. рис. 7). Этим пациентам необходимо будет каждые 2-3 месяца посещать врача, для того, чтобы убедиться, что во время ортодонтического лечения не был утрачен кусочек кости. После ортодонтического лечения необходима эндодонтная терапия, после чего проводится периодонтальное хирургическое вмешательство (расщепление зуба).

 

 

 

Рис. 7. Перед ортодонтическим лечением данный пациент имел дефект расщепления III класса (A и B). Проведено ортодонтическое лечение (C), после чего пациент с дефектом расщепления посещал врача каждые 2 месяца. После снятия ортодонтических приспособлений (брекетов), произведена гемисекция (D) с восстановлением и объединением корней (E). Заключительная периапикальная рентгенография (F) показала, что при помощи гемисекции и восстановления двух фрагментов корня, дефект расщепления устранен.

 

 

 

У некоторых пациентов, которым требуется гемисекция нижнего моляра с расщеплением ІІІ класса, разведение корней во время ортодонтического лечения может иметь большое положительное значение (рис. 8). Если моляр после гемисекции будет использоваться в качестве опоры для моста, то ортодонтическое разведение корней создает благоприятные условия для реставрации прилегающего лишенного зубов пространства.

В последнем случае, гемисекция, эндодонтная терапия и периодонтальное хирургическое вмешательство должны проводиться перед началом ортодонтического лечения. После завершения процедур, на корни могут быть наложены ортодонтические кольца или брекеты, а также использованы спиральные пружины для разведения корней. Уровень разведения определяется исходя из размеров прилегающего лишенного зубов пространства и прикуса противоположной челюсти. Между корнями подвергнутого гемисекции моляра можно получить 7-8 мм разведение. Этот процесс устраняет первоначальные проблемы с расщеплением и позволяет пациенту более эффективно очищать данную область.

Некоторые моляры с расщеплением III класса могут иметь короткие корни, прогрессирующий остеопороз, расплавленные корни или другие проблемы, которые делают невозможным выполнение гемисекции и обработку оставшихся корней. У таких пациентов (рис. 9) более предпочтительной может быть экстракция корня (имеющего дефект расщепления) и введение имплантата. Если принят этот план, то время экстракции и введения имплантата может быть любым (относительно ортодонтического лечения).

В некоторых ситуациях имплантат может использоваться в качестве якоря для облегчения предреставрационного ортодонтического лечения (см. рис. 9).

Перед тем, как получить нагрузку в качестве ортодонтического якоря, имплантат должен оставаться внедренным в кость на протяжении 4-6 месяцев. Имплантат должен располагаться абсолютно правильно, для того, чтобы не только выступить в качестве якоря для перемещения зубов, но также быть использованным как опора для коронки или фиксированного моста. Если имплантат не будет применяться как якорь для ортодонтического перемещения, то он может быть внедрен после завершения ортодонтического лечения. Время определяется исходя из плана реставрационного лечения.

 

 

 

Рис. 8. Перед началом ортодонтического лечения, данный пациент имел дефект расщепления III класса второго левого нижнего моляра (A и B). Так как пациент имел лишенную зубов область с мезиальной стороны, то проведена гемисекция зуба (C), а фрагменты корня разведены ортодонтическим способом (D). После ортодонтического лечения, фрагменты корня использовались в качестве опоры для закрепления заднего моста (E и F).

 

 

 

Рис. 9. У данного пациента отсутствуют несколько зубов в задней левой области нижней челюсти (А). Третий нижний левый моляр имеет дефект расщепления ІІІ класса, а также короткие корни (B). Произведена экстракция третьего моляра и в заднюю левую область нижней челюсти введено два имплантата (C). Имплантаты использовались в качестве якорей при ортодонтическом лечении (D) и помогали восстановить прикус в левой задней области (E и F).

 

 

 

Близость корней

При близком расположении корней задних зубов, возможности профилактики периодонтальных заболеваний и доступа для реставрационных мероприятий на соседних зубах могут быть ограничены. Однако, если пациент подвергается ортодонтической терапии, то корни могут быть разведены, а между прилегающими корнями сформирована кость (см. рис. 5). Это открывает проем внизу (в месте контакта зубов) и обеспечивает дополнительную костную поддержку, а также улучшает доступ пациентов в области между прилегающими зубами для выполнения гигиенических мероприятий.

В целом это улучшает состояние периодонта в данной области.

Если для разведения корней будет применяться ортодонтическое лечение, то об этом необходимо знать до наложения брекетов. Желательно размещать брекеты таким образом, чтобы ортодонтическое перемещение при разведении корней начиналось с первоначальных ортодонтических проволочных дуг (см. рис. 5). Поэтому, для облегчения процесса, брекеты располагаются наискось. Для установления степени ортодонтического разведения корней, необходимо периодическое использование рентгенографии. В целом, разведение корней на 2-3 мм обеспечивает достаточный проем для улучшения состояния периодонта. Во время данной процедуры необходимо наблюдение за пациентом для обеспечения нормальной реакции костной ткани на разведение корней. К тому же, по причине движения корней, эти пациенты требуют периодического контроля прикуса и изменения контура коронки. Иначе может возникнуть неправильный прикус. Для улучшения прикуса коронка должна обрабатываться, чтобы соответствовать зубам противоположной челюсти.

 

Сломанные зубы / Ортодонтическое прорезывание

Иногда дети и подростки могут случайно упасть и повредить передние зубы. Если надлом маленький, с незначительным повреждением эмали, то зуб может быть восстановлен при помощи специального композита или коронки с фарфоровой покровной фасеткой.

Однако, в некоторых ситуациях, разлом может распространяться ниже границы десны и заканчиваться на уровне альвеолярного отростка (рис. 10). В этих случаях реставрация перелома коронки невозможна, так как средства восстановления должны распространятся на уровень кости. А такое увеличение границ коронки может привести к нарушению биологических размеров зуба и вызвать хроническое воспаление десны. В таких случаях может быть полезным выдвижение переломанного корня наружу из кости, так, чтобы он оказался в области коронки, и его можно было восстановить обычным способом. Если переломанный участок выдвигается очень сильно, то, может быть, данный зуб лучше удалить и заменить имплантатом или мостом. Должно ли применяться ортодонтическое прорезывание или удаление, устанавливается на основании шести критериев.

1. Длина корня: Достаточна ли длина корня для сохранения пропорции один к одному (коронка/корень), после того, как зуб будет вытянут? Для получения ответа на этот вопрос, врач должен знать насколько будет выдвигаться корень. Если перелом зуба распространяется до уровня кости, то выдвижение должно составлять 4 мм. Первые 2,5 мм выдвижения границы перелома от уровня кости достаточны для того, чтобы предотвратить возможные проблемы с биологическими размерами зуба. Оставшиеся 1,5 мм обеспечивают достаточный ободок для устойчивости средств восстановления коронки.

Поэтому, при переломе корня зуба на уровне кости и необходимости его извлечения на 4 мм., используется периапикальная рентгенография (см. рис. 10) с вычитанием этих 4 мм. Оставшаяся длина корня должна быть сравнена с длиной образовавшейся коронки зуба. Соотношение корень/коронка должно составлять, приблизительно, 1:1. Если соотношение корень/коронка меньше этого числа, то оставшаяся длина корня очень маленькая для обеспечения стабильности. В последнем случае, возможно, лучше произвести экстракцию корня и заменить зуб мостом или имплантатом.

2. Форма корня: Лучше, чтобы форма корня была широкая и не коническая, а не тонкая и конусообразная. После выдвижения зуба на 4 мм, конусообразный тонкий корень имеет более узкую цервикальную область. Это может ухудшить эстетический вид результатов реставрации. Также важна внутренняя форма корня. Если корневой канал широкий, то расстояние между внешней поверхностью корня и наполнением канала будет незначительным. В таких ситуациях, стенки коронки будут тонкими, что может привести к перелому восстановленного корня. Корневой канал не должен быть больше, чем 1/3 от общей ширины корня. В этом случае, корень способен обеспечить адекватную устойчивость при реставрации.

3.Уровень перелома: Если коронка повреждена на расстоянии 2-3 мм от уровня альвеолярного отростка, то корень очень тяжело, если вообще возможно, выдвинуть.

4.Возрастные особенности зуба: Если пациенту 70 лет и оба соседних зуба имеют искусственные коронки, то более обоснованным будет создание фиксированного моста. Однако, если пациент в возрасте 15 лет и соседние зубы не подвергались восстановительным процедурам, то ортодонтическое прорезывание может быть более подходящим.

5.Эстетические предпосылки: Если у пациента высокая линия шеек передних зубов и при улыбке открывается 2-3 мм десны, тогда в этой области предпочтительней использовать какой-либо из методов реставрации. В такой ситуации, оставить пациенту собственный зуб будет более эстетично, чем использовать какой-либо тип имплантата или искусственной коронки.

6.Прогноз исходя из состояния окружающих тканей:  При наличии значительной периодонтальной патологии, иногда не представляется возможным сохранить зуб. К тому же, если корень зуба имеет вертикальный разлом, то прогноз может быть неблагоприятным и экстракция является оптимальным методом лечения.

Если все перечисленные выше факторы благоприятны, тогда показано ортодонтическое прорезывание. Ортодонтические механизмы, необходимые для выдвижения зуба, могут варьировать от вытяжения с применением эластичной тяги до наложения ортодонтических колец или брекетов. При наличии значительного участка неповрежденного зуба, необходимо накладывать брекеты. Если коронка полностью повреждена и остается только корень, то возможно применение эластичной тяги. Корень может быть вытянут быстро или медленно. В случае быстрого выдвижения, альвеолярный отросток временно остается в стороне, а для предотвращения движения кости вслед за корнем может выполняться круговая фибротомия. Но при медленном выдвижении, кость следует за зубом.

В этой ситуации выдвигаемый зуб требует удлинения коронки, что обеспечивает достаточный материал для создания ободка, упора и удержания на завершающем этапе реставрации.

После выдвижения корня, для предотвращения возвращения в исходное положение, он должен быть стабилизирован. Причина возвращения – ориентация основных волокон периодонта. Во время ортодонтического прорезывания, по мере движения корня вверх, периодонтальные волокна ориентируются перпендикулярно и натягиваются. Эти волокна окончательно переориентируются лишь спустя 6 месяцев. До того, как это случится, корень может в значительной степени вернуться в исходное положение. Поэтому, если используется описанный метод лечения, то для предотвращения существенного рецидива, необходим адекватный период стабилизации.

При выдвижении корня, десна также следует вслед за зубом. Как результат, после экструзии длина коронки становится короче (см. рис. 10). К тому же, граница десны может располагаться ближе к резцовой части, чем у соседних зубов. В таких ситуациях, для создания идеальной высоты линии десны, необходимо хирургическое вмешательство. Вид хирургического вмешательства варьирует в зависимости от того, необходимо ли удаление кости. Если во время выдвижения кость следует за корнем, то срезается лоскут ткани и удаляется соответствующее количество кости, необходимое для выравнивания высоты кости соседних зубов. Если высота кости находится на одном уровне с прилежащими зубами, то несоответствия границ устраняются простым иссечением мягких тканей десны.

После хирургического вмешательства на десне, может существовать открытый гингивальный проем между выдвинутым корнем и соседними зубами (см. рис. 10). Это пространство образуется потому, что в ротовую полость выдвинута более узкая нижняя часть корня. Это пространство может быть закрыто двумя различными способами. Один метод предусматривает обработку наращенной костной ткани. При другом методе осуществляется изменение формы коронки зуба и перемещение корня с целью закрытия пространства. Последний метод часто помогает в целом улучшить форму коронки восстановленного зуба.

 

 

 

Рис. 10. Данный пациент имел тяжелый перелом центрального правого верхнего резца (A), что удлинило апикальную часть до уровня верхушки альвеолярного отростка со стороны языка (B). Для адекватного восстановления зуба и предотвращения воздействия на периодонт, переломанный корень был вытянут на 4 мм (C). При выдвижении зуба, граница десны последовала за ним (D). Необходимо было хирургическое вмешательство для удлинения коронки центрального резца (E), с тем, чтобы на заключительном этапе реставрации был достаточный ободок для упора и удержания, а также имелось соответствующее взаимоотношение края десны и прилегающего центрального резца (F).

 

 

 

Использование безнадежных зубов для ортодонтической фиксации

Пациенты с периодонтальными заболеваниями в поздней стадии, могут иметь зубы, которые рассматриваются как безнадежные и должны быть удалены до начала ортодонтического лечения (рис. 11). Однако, эти зубы могут быть полезны для ортодонтической фиксации (если удается контролировать воспалительные процессы периодонта). В случаях средней тяжести и тяжелых состояниях, может быть показана определенная хирургическая обработка периодонтальных тканей вокруг безнадежных зубов. Кожные лоскутки свидетельствуют о необходимости санации вокруг корней с целью контроля воспаления вокруг безнадежных зубов во время ортодонтического лечения. Важным фактором является обеспечение здорового состояния костной ткани вокруг соседних зубов. Отсутствие периодонтальной патологии – ключевой элемент данного процесса.

После ортодонтического лечения, перед повторной оценкой состояния периодонта, выдерживают шестимесячный период стабилизации. Иногда, после ортодонтического лечения, состояние безнадежных зубов улучшается настолько, что они сохраняются. Однако, в большинстве случаев, безнадежные зубы требуют удаления, особенно, если в данном сегменте планируется реставрация. И вновь, эти решения требуют повторного врачебного анализа.

 

 

 

Рис. 11. Данный пациент имеет ретинированный нижний второй правый моляр (А). Первый правый нижний моляр был безнадежным по причине дефекта расщепления III класса. Ретинированный второй моляр удален, а первый моляр использовался в качестве якоря для ортодонтического выравнивания третьего моляра (В, C и D). После ортодонтического выравнивания третьего моляра, первый моляр удален и для восстановления пространства без зубов наложен мост (E и F).

 

 

 

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНГИВАЛЬНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ

Неровные границы десны

Соотношение границ десны шести передних зубов верхней челюсти играет важную роль в эстетическом восприятии. Идеальную форму десны определяют четыре фактора.

1. Границы десны двух центральных резцов должны быть на одном уровне.

2. Границы десны центральных резцов должны проходить более апикально, чем латеральных резцов и на одном уровне с клыками.

3. Контур лабиальных границ десны должен имитировать эмалево-дентинную границу зубов.

4. Между всеми зубами должны быть сосочки и высота вершин сосочков, обычно, составляет половину расстояния между резцовым краем и высотой лабиально-гингивальной линии, проходящей через центр всех передних зубов.

Поэтому, сосочки десны занимают половину пространства между зубами, а вторую половину формируют контактирующие соседние зубы.

Однако, некоторые пациенты могут иметь несоответствия границ десны между соседними зубами (рис. 12). Эти несоответствия могут вызываться стиранием резцовых краев или перемещением границ десны.

При наличии несоответствий границ десны, должен быть определен правильный подход к решению проблемы: ортодонтическое перемещение с целью репозиции гингивальных границ, или хирургическая коррекция несоответствий.

Для принятия правильного решения необходимо проанализировать четыре критерия. Первое, когда пациент улыбается, следует оценить соотношение между границей десны центральных верхних резцов и линией шеек передних зубов (линией улыбки). Если существуют отклонения границ десны, но эти отклонения незаметны, то коррекция не нужна.

Если отклонения границ десны заметны, то следующим шагом будет оценка глубины губной борозды в районе центральных резцов. Если более короткий зуб имеет более глубокую борозду, то может применяться гингивальное иссечение с целью перемещения границы десны короткого зуба в апикальном направлении. Однако, если глубина борозды короткого и длинного резца одинакова, то хирургическое вмешательство не устранит проблему.

Третий шаг – оценка соотношения между самым коротким центральным резцом и соседними латеральными резцами. Если самый короткий центральный резец все же длиннее, чем латеральные резцы, то другая возможность – экструдировать более длинный центральный резец и таким образом выровнять резцовые края. При этом происходит перемещение границы десны в направлении коронки и устранение несоответствия границ. Однако, если самый короткий центральный резец короче, чем латеральные зубы, то данная методика приведет к неэстетическому соотношению между границами десны центральных и латеральных резцов.

Четвертый шаг – установление того, были ли резцовые края стерты. Наилучшим образом это определяется при изучении зуба на перспективное соответствие. Если один резцовый край толще, чем прилегающий зуб, это может указывать на то, что он был стерт и наблюдалось пассивное прорезывание. В таких случаях, наилучшим методом коррекции несоответствия границы десны является интрузия короткого центрального резца (см. рис. 12). Данный метод позволяет переместить гингивальную границу в апикальном направлении и восстановить резцовые края. Интрузия должна выполняться, по крайней мере, за 6 месяцев до снятия ортодонтических приспособлений. Это позволяет переориентироваться основным волокнам периодонта и избежать возвращения центральных резцов в исходное положение после снятия ортодонтических приспособлений.

 

 

 

Рис. 12. Данный пациент имел выраженную форму бруксизма (скрежетание зубами во время сна), что примело к стиранию и пассивному прорезыванию правого центрального верхнего резца (A). Целью лечения было выравнивание границ десны во время ортодонтической терапии. Хотя было возможно и хирургическое вмешательство на десне, но глубина губной борозды правого центрального верхнего резца составляла лишь 1 мм, а эмалево-дентинная граница проходила по дну борозды. Поэтому, наилучшим решением было накладывание ортодонтических брекетов, что способствовало интрузии правого центрального резца (В, С и D). Это позволило врачу восстановить ту часть зуба, которую пациент стер (E), что по завершению лечения привело к коррекции уровней границ десны и длины коронок (F).

 

 

 

Значительное стирание и пассивное прорезывание

Иногда у пациентов развиваются патологические свойства, а именно, выраженное скрежетание зубами во время сна (бруксизм), что приводит к значительному стиранию резцов нижней и верхней челюсти, а также компенсаторному пассивному прорезыванию этих зубов (рис. 13). Реставрация таких стертых зубов часто невозможна по причине недостатка длины коронки для достижения адекватного упора и удержания средств восстановления коронки.

Возможны два варианта. Первый - удлинение коронки при помощи лоскутной операции, удаления достаточного объема кости и расположения лоскута таким образом, чтобы была открыта необходимая длина зуба для накладывания средств восстановления. Однако, эта методика противопоказана у пациентов, имеющих короткие конусообразные корни зубов, так как это может негативно сказаться на итоговом соотношении корень/коронка, а также потенциально открыть гингивальный проем между передними зубами.

Второй вариант повышения возможностей реставрации подобных коротких стертых зубов – ортодонтическая интрузия зубов и перемещение границ десны в апикальном направлении (см. рис. 13). Можно провести интрузию до четырех верхних резцов, используя во время этой процедуры задние зубы в качестве опоры. Процедура выполняется наложением ортодонтических брекетов настолько близко к резцовым краям верхних резцов, насколько это возможно. Брекеты накладываются в обычные места клыков и остальных задних зубов. Прикус задних зубов пациента препятствует выдвижению этих зубов, а резцы постепенно погружаются в кость и происходит перемещение границ десны и коронок в апикальном направлении. Это создает необходимое пространство для временной реставрации резцовых краев данных зубов, а затем и для размещения коронок.

Когда произведена значительная интрузия стертых зубов, их необходимо удерживать в такой позиции, по крайней мере, на протяжении 6 месяцев, используя ортодонтические брекеты, проволоку или другие связывающие стоматологические приспособления. Основные волокна периодонта должны разместиться в новом положении (процесс у взрослых может длиться минимум 6 месяцев). Ортодонтическая интрузия сильно стертых и прорезанных зубов обычно имеет преимущество по сравнению с периодонтальным удлинением коронки, если только пациент не имеет очень длинных и широких корней или выраженного горизонтального периодонтального остеопороза.

 

 

 

 

Рис. 13. Данный пациент имел выраженную форму бруксизма, что примело к стиранию передних зубов верхней челюсти и потере более половины длины коронок резцов (А и В). Существовало два способа достичь оптимальной длины коронок и восстановить резцы. Первый - лоскутная операция с изменением контура кости, что открывает корни зубов. Менее травматичный способ – ортодонтическая интрузия четырех резцов, выравнивание границ десны (C и D) с последующим восстановлением стертых резцовых краев (E и F). Ортодонтическое лечение было более предпочтительным у данного пациента.

 

 

 

Открытые гингивальные проемы

Наличие сосочка между центральными верхними зубами – ключевой эстетический фактор у любого человека. Иногда, взрослые люди имеют открытые гингивальные проемы или недостаточный сосочек между центральными резцами. Решить эту эстетическую проблему в данной области при помощи периодонтальной терапии часто довольно трудно. Однако, ортодонтическое лечение во многих случаях способно устранить открытые гингивальные проемы. Это открытое пространство обычно возникает по одной из трех причин: форма зуба, направление корней или периодонтальный остеопороз.

Интерпроксимальный контакт между центральными резцами верхней челюсти состоит из двух частей.

Одна часть – это соприкосновение зубов, а другая - сосочек. Соотношение этих двух частей составляет 1:1. Половина пространства занимается сосочком, а вторая половина формируется контактом зубов. Если пациент имеет открытый проем, то первый аспект, который необходимо изучить – является ли причиной проблемы сосочек или контакт между зубами. Если проблема в сосочке, тогда причиной, обычно, является недостаток костной поддержки в связи с сопутствующей патологией периодонта.

В некоторых ситуациях, проблемы с сосочком могут быть уменьшены при помощи ортодонтического лечения. При закрытии открытого пространства интерпроксимальные ткани десны сдавливаются и перемещаются в направлении верха зуба. Такое передвижение может помочь создать более эстетичный сосочек между зубами, несмотря на разрушение кости альвеолярного отростка. Другая возможность – выдвижение соседних зубов, когда межпроксимальный уровень кости размещается в апикальном направлении.

Наиболее большие проемы между центральными резцами возникают в связи с проблемами в контакте зубов. Первым диагностическим шагом является оценка периапикальной рентгенограммы центральных резцов. Если корни разведены, то необходимо переустановить брекеты таким образом, чтобы откорректировать расположение корней (рис. 14). В этой ситуации резцовые края могут быть неровными и требовать реставрации с помощью композита или фарфоровой коронки. Если периапикальная рентгенограмма свидетельствует о правильном расположении корней, тогда причиной открытого гингивального проема является трёхгранная форма зуба (рис. 15).

Если проблема в форме зуба, то тогда возможны два решения. Одна возможность – реставрация открытого гингивального проема. Другая возможность – изменение формы зуба при помощи выравнивания резцового контакта и закрытия пространства (см. рис. 15). Это приводит к удлинению контакта до тех пор, пока он не достигнет сосочка. К тому же, если пространство проема большое, то его закрытие выдавливает сосочек между центральными резцами. Это помогает достичь соотношения 1:1 между контактом зубов и сосочком, а также восстановить единство высоты сосочков данного и соседних зубов.

 

 

 

Рис. 14. Данный пациент первоначально имел заходящие один за другой центральные резцы (A), измененное первичное ортодонтическое выравнивание зубов, открытый гингивальный проем между центральными зубами (B). Рентгенограмма показала, что открытый проем образован расхождением корней центральных резцов (C). Для коррекции этой проблемы, изменена позиция брекетов центральных резцов (D) и корни были сведены вместе. После ортодонтического лечения (E) была необходима реставрация резцовых краев, так как до начала терапии эти зубы были неровно стерты. После того, как корни стали параллельными (F), контакт между зубами сместился в сторону десны, а сосочек сдвинулся в направлении резцов, тем самым устраняя открытый гингивальный проем.

 

 

 

 

Рис. 15. Данный пациент первоначально имел центральные резцы трехгранной формы (A и B), что стало причиной возникновения открытого гингивального проема после ортодонтического выравнивания (C). Так как корни центральных резцов располагались параллельно, то подходящим решением относительно устранения открытого гингивального проема стало изменение формы мезиальных поверхностей центральных резцов (D). После закрытия диастемы (E), контакт между зубами сместился в сторону десны, а сосочек сдвинулся в направлении резцов, тем самым устраняя открытый гингивальный проем (F).

 

 

ВЫВОДЫ

В данной главе обсуждены и проиллюстрированы преимущества интеграции ортодонтического и периодонтического лечения взрослых пациентов с сопутствующей периодонтальной патологией. Ключевым элементом лечения этой группы пациентов является постоянная связь с врачом и качественная диагностика до начала ортодонтической терапии, а также непрекращающийся диалог во время лечения. Не все периодонтальные проблемы лечатся одинаковым способом. В этой главе представлены общие положения, касающиеся вовлечения ортодонтических методик в разрешение периодонтальных проблем.