FERMIN A. CARRANZA, JR. & NEAL C. MURPHY

 

ОБОСНОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЗУБОВ ПРИ ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

 

При проведении периодонтальной терапии, для изменения расположения зубов иногда необходимы ортодонтические процедуры. Ортодонтическая коррекция рекомендуется в зависимости от (1) тяжести периодонтальной патологии и возможности ее облегчения ортодонтическими методами, (2) уровня расположения кости, и (3) вероятности ухудшения состояния периодонта без ортодонтического лечения. Хотя непосредственная связь между нарушением прикуса и периодонтальными заболеваниями отсутствует, определенные особенности измененного прикуса могут способствовать возникновению патологических изменений и затруднять проведение периодонтальной терапии.

Ортодонтическое перемещение зубов может быть обоснованно в качестве составной части периодонтальной терапии в том случае, если оно используется с целью уменьшения зубного налета, улучшает состояние десен и костной ткани, облегчает протезирование и имеет эстетическое значение.

 

Уменьшение зубного налета. Плотно расположенные заходящие один за другой зубы (недостаток длины челюсти) часто довольно трудно чистить, так как использование зубной нити и других чистящих приспособлений практически невозможно. В большинстве случаев это относится к нижним передним областям ротовой полости. На зубах с мезиальным наклоном, обычно в областях, где отсутствуют другие зубы, аккумулируются участки налета, которые тяжело чистить. К тому же, в этих условиях, образуются места накопления остатков пищи. Недостаточность длины скуловой дуги также приводит к нарушению прикуса и может способствовать травматическому повреждению зубов. В этих условиях происходит нарушение нормального контакта с противоположной челюстью, и запускаются механизмы, приводящие к развитию бруксизма. Тесное расположение зубов также увеличивает поверхность контакта и создает проемы между зубами; при этом происходит натягивание сосочков и мягких тканей. Наиболее важным является то, что при недостаточной длине скуловой дуги и нарушенном прикусе, гингивальные проемы (места обильного скопления налета) перемещаются апикально, становясь при этом менее доступными для зубной нити и других средств удаления зубного камня.

 

Улучшение формы десны и кости. Существует зависимость между расположением зуба и формой десны с костью, что его окружают. Типичный пример – нижние первый и второй моляры, наклоненные в пространство с отсутствующими зубами. Такой зуб имеет узкий промежуток между коронкой и костью, который легко воспаляется, и где может образоваться карман. Изменение контура кости способно откорректировать дефект, но также создать топографическое несоответствие со здоровыми участками гингивальной борозды. Ортодонтическая терапия может улучшить форму периодонта и снизить показания для хирургического вмешательства на кости.

 

Облегчение протезирования. Выпрямление наклоненных зубов к которым крепится мост, может играть важную роль в реставрационной стоматологии. Параллельные опорные зубы не так часто требуют проведения гемисекции или удаления, существует меньшая вероятность, что у них будет повреждена пульпа, а также, на них лучше располагаются коронки; все это имеет важное значение для здоровья периодонта.

 

Улучшение эстетического восприятия. Перемещение и диастемы передних зубов довольно часто являются типичными характеристиками заболеваний периодонта умеренной и тяжелой степени. Такие изменения могут возникать из-за привычки надавливать языком на зубы или в связи с другими факторами. Неправильный прикус задних зубов обычно сочетается с потерей периодонтальной поддержки.

 

Показания

Наиболее общие проблемы, которые могут быть устранены при помощи незначительного ортодонтического лечения, включают в себя: плотное расположение зубов, передние диастемы, мезиальное наклонение моляров и открытый контакт между зубами. Данные проблемы разрешаются лечебными мероприятиями в пределах одной скуловой дуги, и редко требуют проведения межчелюстной механотерапии.

В большинстве случаев, консультация с ортодонтистом или доверенным врачом по поводу данного этапа лечения, является очень важной для пациента. На всех этапах комбинированной ортодонтической и периодонтальной терапии, крайне желательно тесное взаимодействие между ортодонтистом и периодонтистом.

 

Противопоказания

Единственным противопоказанием к ортодонтической терапии пациентов с заболеваниями периодонта, выступает патологический процесс в активной фазе, существующий несмотря на адекватно проведенные процедуры I фазы лечения. Накладывание ортодонтической терапии и гингивита, способно осложнить протекание периодонтальной патологии. Это может произойти в связи с субгингивальным перемещением зубного камня, возрастанием уровня повреждений периодонтальных связок или изменением морфологии кости. Перемещение в щечно-язычной плоскости способно вызвать частичное обнажение пришеечного участка корня зуба, в особенности, при тонкой десне со стороны щеки. Несмотря на то, что основным этиологическим фактором выступает зубной налет, наращивание десны может быть целесообразным у подверженных периодонтальной патологии ортодонтических пациентов.

При наличии вертикальных дефектов, как корпусное перемещение, так и движение при сохранении верхушки зуба в первоначальном положении, способно приводить к дополнительному повреждению соединительной ткани. При этом, потенциальный деструктивный эффект настолько значителен, что всем ортодонтическим пациентам, независимо от активности патологического процесса при первоначальном обследовании, рекомендуется осуществлять оценку состояния периодонта как перед началом ортодонтического перемещения зубов, так и неоднократно во время ортодонтического лечения.

Возраст не является противопоказанием для ортодонтической терапии, хотя, в большинстве случаев, и предполагается, что процесс изменения формы кости у пожилых пациентов будет проходить медленнее. Иногда, у пациентов с периодонтальной патологией, для минимизации риска повреждений периодонтальных связок, оправдано преднамеренное ограничение терапевтических целей или прекращение лечения до получения оптимальных результатов.

 

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР ПРИ ПЕРИОДОНТАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Не следует начинать ортодонтическое лечение до момента достижения минимальных воспалительных процессов десны при помощи скейлинга, очистки и полировки поверхности корней зубов, а также устранения других раздражающих факторов. Кроме того, пациенты должны быть осведомлены и настроены на выполнение в домашних условиях иногда не очень приятных процедур.

Во время ортодонтического лечения, врач-периодонтист должен контролировать состояние тканей зуба, устранять раздражающие компоненты, и поощрять выполнение пациентом необходимых гигиенических процедур; врачебное обследование, обычно, проводится каждые 8-12 недель. Существует двойная причина такого контроля: (1) уменьшение воспаления и, как результат, снижение вероятности того, что при повышении нагрузки на зубы, это может пагубно повлиять на ткани; (2) при обострении у пациента заболевания периодонта, ортодонтист (на основании консультации периодонтиста) может откорректировать цели лечения.

После устранения воспаления, можно приступать к изменению позиции зубов. Значительное исправление прикуса и хирургические процедуры лучше выполнять после завершения ортодонтического лечения. В любом случае, по окончании ортодонтической терапии, следует проводить заключительную коронопластику.

Таким образом, необходимое хирургическое лечение осуществляется после ортодонтической терапии по причине того, что ортодонтические процедуры способны изменить форму периодонта, уменьшив тем самым потребность или степень хирургического вмешательства. К тому же, удаление надгребневых периодонтальных волокон во время хирургического лечения, может способствовать лучшей фиксации, так как формируются новые, переориентированные волокна.

С другой стороны, выполнение хирургического вмешательства перед ортодонтическим лечением, способно открыть проемы, обеспечить более полное удаление раздражителей и измененных в процессе воспаления тканей, а также позволить пациенту иметь лучший доступ к зубам во время ортодонтической терапии.

Очевидно наличие убедительных аргументов в пользу периодонтальной хирургии на различных этапах ортодонтического лечения. Поэтому, последовательность периодонтальных и ортодонтических процедур следует определять при тесном взаимодействии ортодонтиста и периодонтиста.

 

МЕТОДЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Методы перемещения зубов объединяются в две базовые группы: с использованием фиксированных и съемных ортодонтических аппаратов (пластинок, скоб, шин). В качестве примеров, здесь описан ряд простых методов перемещения зубов. Читателю рекомендуется изучить некоторые руководства по ортодонтии взрослых, а также консультироваться у ортодонтистов по поводу особенностей и/или применения этих методов.

 

Коррекция патологической миграции

При определении возможности проведения ортодонтической коррекции мигрирующих зубов, рассматриваются следующие факторы:

1. Наличие пространства для репозиции зубов или возможности образования пространства при помощи экстракции или сошлифовывания межпроксимальной эмали.

2. Отсутствие помех со стороны зубов противоположной дуги и угрозы окклюзионной травмы во время перемещения зубов.

3. Степень, до которой ослабление поддержки задних зубов, уменьшенная высота прикуса и выраженный передний глубокий прикус, усложняют ортодонтическое перемещение.

4. Наличие достаточной опоры (анкеровки) на которую будет оказываться давление.

5. Эстетические требования и ограничения, на которые согласен пациент.

6. Привычки, что могут помешать достичь желаемого результата перемещения зубов.

 

Съемные ортодонтические аппараты. Три основных аппарата, которые могут использоваться для перемещения зубов внутри одной дуги при сохранении верхушки зубов в первоначальном положении: ретенционная пластинка Hawley, аппарат для расширения зубной дуги Crozat и проволочный ретейнер.

Ретенционная пластинка Hawley – это съемный аппарат, состоящий из кламмеров на молярах и вестибулярной дуги с регулировочными петлями, проходящей от клыка к клыку (рис. 1 и 2). Аппарат может быть модифицирован для перемещения зубов конкретного пациента, и обладает тем преимуществом, что окклюзионная плоскость верхней челюсти может быть инкорпорирована в экзартикулированные задние зубы. При этом, акриловая составляющая покрывает небо или десну со стороны языка. В случае необходимости, края аппарата срезаются с целю создания требуемого пространства для перемещения зубов. Основным недостатком аппарата является способность акрила аккумулировать налет при контакте с тканью десны.

Аппарат для расширения зубной дуги Crozat может быть охарактеризован как более гигиеничный, по сравнению с ретенционной пластинкой Hawley, а потому, рекомендуется для использования у пациентов, имеющих недостатки в обеспечении оптимального гигиенического состояния. Аппарат производится из нержавеющей стали или золотой проволоки, хорошо подходит для зубов, предоставляя пациенту свободный доступ к границам десны для удаления налета.

Проволочный ретейнер – это проволочно-акриловый аппарат, в котором, для выравнивания передних зубов нижней челюсти, применяется щечная и языковая акриловые панели.

Он особенно эффективен, когда аномалия положения нижних резцов требует простого перемещения в щечно-язычной плоскости, а скученность незначительная или умеренная (рис. 4). Данный аппарат активируется при затягивании прилежащей к акриловым панелям дуги. Проволочный ретейнер может быть совмещен с более крупными каркасами аппаратов Hawley или Crozat.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Ретенционная пластинка Hawley. А) Ретенционная пластинка Hawley с вестибулярной дугой. В) Акриловое покрытие (приблизительно одна треть длины коронок). С) Припаянная к вестибулярной дуге проволока для перемещения латеральных резцов. Небный акрил применяется как передняя накусочная пластинка. D) Вид со стороны неба: срез акрила, обеспечивающий пространство для латерального резца. Е) Проволочная пружина, вставленная в акрил для перемещения второго премоляра в направлении щеки. При необходимости, поверхность проксимального зуба сошлифовывается для образования пространства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Коррекция патологической миграции. А) Патологическая миграция латерального резца верхней челюсти. В) Ретенционная пластинка Hawley с проволочной пружиной на дистальной поверхности латерального резца, выполняющая необходимое перемещение. С) Вид со стороны языка: вестибулярная дуга с проволочной пружиной на латеральном резце.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Аппарат для расширения зубной дуги Crozat. А) Окклюзионный вид. В) Латеральный вид.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Проволочный ретейнер. A) Лицевой вид. В) Окклюзионный вид.

 

 

 

Фиксированные аппараты. Фиксированные аппараты состоят, преимущественно, из брекетов и проволочной дуги. Брекеты могут крепиться к каждому зубу при помощи нержавеющей стальной планки, связывающейся с поверхностью зуба.

Такой обод часто нависает, тем самым, раздражая десну, а потому должен располагаться интерпроксимально (рис. 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коррекция скученных и аномально расположенных зубов

Хотя лигатуры и резиновые прокладки доказали свою эффективность в процессе коррекции неправильно расположенных зубов, по причине возможности ятрогенного повреждения периодонта и аккумулирования зубного налета, эти методы являются менее желательными, по сравнению с современными ортодонтическими подходами.

 

Коррекция скученных передних зубов нижней челюсти.

Скученные и аномально расположенные нижние резцы часто представляют как периодонтальную, так и ортодонтическую проблемы. Десна вокруг резцов и клыков нередко прикрепляется на более высоком уровне, чем у соседних зубов; также, у этих зубов часто наблюдается частичное обнажение пришеечного участка корня. Лабиальная десна таких зубов нередко увеличена и на ней скапливается зубной налет и остатки пищи. Ортодонтическая коррекция неправильно расположенных зубов создает более благоприятный для состояния периодонта контур десны.

Для устранения скученности, нижние резцы могут быть удалены (рис. 7), что обеспечивает достаточное пространство для качественного выравнивания оставшихся зубов и оптимального направления перемещения.

Необоснованная экстракция резцов нижней челюсти, несмотря на устранение локальной скученности, способна привести к возрастанию горизонтального резцового перекрытия и создать периодонтальные и эстетические проблемы. Перед удалением резцов с целью устранения скученности, рекомендуется консультация ортодонтиста.

При наличии возможности, предпочтительней сошлифовать межпроксимальную поверхность эмали для создания пространства в области скученности зубов. Однако, чрезмерное межпроксимальное удаление тканей зуба, может привести к близкому расположению корня и неадекватным размерам гингивального проема. Для эффективной коррекции, должно быть обеспечено достаточное межкорешковое пространство.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 48-6. Выравнивание моляра:  обратная пружина. Для выравнивания наклоненных моляров разработаны разнообразные механизмы. А и В) Обратная пружина (образованная жесткой проволокой), вставленная в горизонтальную трубку на выпрямляемых молярах. С и D) Типичные рентгенографические изменения, отмеченные при выпрямлении моляра. Е) После начала движения моляра, формируется мезиальное положение. F) Окончательное расположение зуба. G) Даже при надлежащей анкеровке, возможны некоторые нежелательные смещения. Наблюдается сдвиг расположения корня на контралатеральной стороне выпрямляемого моляра, а также внешняя резорбция зуба и изменение позиции корня на ипсилатеральной стороне (Н). (Swanson JC, Rosenberg F. Orthodontic movement in periodontal therapy. Dent Clin North Am 24:231, 1980.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 48-7. Улучшение состояния десны после коррекции скученности зубов в передней области нижней челюсти. А) Заметные патологические изменения десны, ассоциированные с аномалией окклюзии. В) Удаленный центральный резец. С) Улучшенное состояние десны, при одновременном улучшении соотношения зубов после ортодонтического лечения.

 

 

Фиксация

После выполнения запланированного перемещения зубов, как правило, необходима определенная долговременная фиксация. Несмотря на то, что многие пациенты хорошо переносят экстракорональные ретейнеры при использовании в ночное время или даже 24 часа в сутки, экстракорональное шинирование или накладывание экстракорональных проволочных конструкций, а также применение композита, являются приемлемой альтернативой съемным аппаратам.

 

СОХРАНЕНИЕ ПЕРИОДОНТА ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Во всех случаях ортодонтического лечения, для обеспечения выполнения эффективной программы сохранения периодонта и достижения минимального повреждения тканей во время ортодонтической терапии, необходимо тесное сотрудничество между периодонтистом и ортодонтистом.

Мероприятия по обеспечению надлежащего состояния периодонтальных тканей пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, в основном, концентрируются на прикрепленной части десны, устранении зубного налета и контроле прикуса.

 

Обеспечение адекватного состояния прикрепленной части десны. Хотя в здоровом состоянии достаточно минимальных размеров прикрепленной десны, во время ортодонтического лечения могут быть необходимы более широкие ее размеры. Это в особенности верно относительно области нижнего резца, так как ортодонтическое лечение часто связано с перемещением именно этих зубов. В таких случаях стоит рассматривать возможность применения трансплантата свободной десны.

 

Устранение зубного налета. Наличие фиксированных ортодонтических аппаратов может затруднять проведение гигиенических мероприятий (в частности, использование зубной нити), однако не делает их невозможными. Ортодонтисту следует уделять значительное внимание обучению пациента необходимым гигиеническим навыкам, которые рассматриваются как часть периодонтальной терапии.

 

Контроль прикуса. Некоторые исследования показывают, что при наложении окклюзионной травмы на существующий инфекционный процесс в периодонте, может быть усилено повреждение костной ткани. Само по себе ортодонтическое перемещение не усиливает патологических изменений; однако, когда ему оказывается сильное противодействие при бруксизме, то возможно травматическое повреждение.